Een donderdagavond in Deventer. Deze avond zullen we les krijgen van een, in Amerika opgeleide, arts “. Hij gaat ons vertellen over een betrekkelijk onbekende methode van pijnbestrijding, myofasciale triggerpointtherapie. Het gaat hier meestal om een “reffered pain”, als gevolg van verhardingen in spieren. Deze verhardingen zijn goed lokaliseerbaar door palpatie op de spierbuik van de patiënt.   De ligging van de punten is vrij identiek bij iedereen, evenals de uitstralingszone van pijn. De arts valt ons op door zijn manier van lesgeven. Hij is gedreven met zijn onderwerp bezig, heeft zijn eigen gevoel van humor en heeft onze opleidingscoördinator binnen de kortste keren vol gestreept met krachtige viltstiftpatronen om alle pijnpatronen te accentueren. De aandacht van de onderzoekers is echter getrokken door zijn aanstekelijke enthousiasme en zijn prachtige verhalen uit de praktijk. Dit zou een geweldig onderwerp voor een thesis kunnen zijn.

De onderzoekers bespreken achteraf met elkaar hoe zij invulling willen gaan geven aan het geboren idee. Beide onderzoekers, Gea Werkman en Gerard Verswijver, zijn op dat moment werkzaam in Matera Gezondheidscentrum en hebben daar te maken met veel patiënten, die mogelijk baat kunnen hebben bij de theorie over myofasciale pijnpatronen.

Het onderwerp is niet geheel nieuw want ook fysiotherapeute Ineke Peters uit Best maakte in het door haar geschreven handboek APS al melding van de krachtige werking van triggerpoints. Zij beschreef hierin een methode van triggerpointtherapie door middel van microstroom toepassingen.

Allereerst wordt er een afbakening gemaakt van het onderwerp. Besloten wordt om de bovenste extremiteiten te selecteren, als doel van het onderzoek. Waarom de bovenste extremiteiten? In de bovenste extremiteiten komen nogal eens klachten voor onder de noemer RSI, carpaal tunnel syndroom, whiplash, migraine en bijvoorbeeld een tennisarm. Deze klachten gaan vaak gepaard met triggerpoints en worden doorgaans niet behandeld met triggerpointtherapie. Tijdens de eerste behandelingen valt al op dat de effectiviteit van triggerpoint behandeling enorm hoog kan zijn. Enkele eerste patiënten zijn vol lof over de nieuwe technieken.Er wordt van alles geprobeerd: Stretching technieken, behandeling met ijs, TENS stroom, microcurrent.

Wanneer onderzoekers de eerste patiënten met goede resultaten ten aanzien van hun klacht uitvragen, komen ze er achter dat er in het voortraject inmiddels een lange weg is bewandeld langs huisarts, fysiotherapeut, specialist, vaak gekoppeld met medicijnen en injecties. Sommigen hebben zelfs een operatie achter de rug, zonder effect. Deze gesprekken brengen de onderzoekers op het idee om dit onderwerp te gaan kiezen voor hun thesis. Wat is er bekend over de materie van myofasciale triggerpoints en de bijbehorende pijnpatronen? Wat weten we in het reguliere en complementaire circuit over dit onderwerp?

Onderzoekers besluiten nog wat aanvullende workshops te volgen over triggerpointtherapie bij Bonne Eigenhuis, een fysiotherapeut uit Amsterdam. Bonne heeft samen met de vertaler van het “Handboek triggerpoint-therapie” van Clair Davies, Rob Beenker een aantal workshops opgezet voor belangstellende fysiotherapeuten, masseurs en andere therapeuten. Steeds meer wordt er duidelijk over het gebrekkige niveau van afgeleide myofasciale pijnen. Heel veel huisartsen schijnen verkeerd te diagnosticeren, hetgeen tot lange behandeltrajecten leidt. Ook andere behandelaars lijken vaak in het duister te tasten daar waar klachten ontstaan, die veroorzaakt worden door triggerpoints. Deze suggestie wordt nog eens onderschreven door Bonne Eigenhuis en Rob Beenker. Zij hebben kennisverbreding over dit onderwerp als doel van hun missie.

Het doel van deze thesis is meer bekendheid te geven aan het fenomeen van de myofasciale triggerpoints, zodat de medische wereld ze leert herkennen en onderscheiden van de aandoeningen die soortgelijke symptomen veroorzaken. Daarnaast is het doel ‘gewone mensen’ of ‘leken’ in staat te stellen zichzelf te bevrijden van klachten die door myofasciale triggerpoints zijn ontstaan. Hoe zit het nu werkelijk met de myofasciale diagnose? Kunnen we ons vinden in het volgende citaat?

Als het over pijn gaat wordt klinisch begrip en controle op het gebied van myofasciale pijn vaak over het hoofd gezien. Myofasciale pijn is gedefinieerd als een pijn of autonoom verschijnsel afgeleid van actieve triggerpoints, met samenhangend disfunctioneren.

Even verderop in het citaat vertelt de auteur:

Myofasciale pijn wordt slechts matig begrepen, wat te vaak resulteert in slechte diagnostiek en controle (Graff-Radford SB, 2004, Myofascial pain: diagnosis and management, www.pubmed.com).

Volgens Travell en Simons, twee Amerikaanse artsen en tevens de grondlegger van de myofasciale pijnsyndromen zijn triggerpoints de voornaamste pijnoorzaak en lijden veel patiënten onnodig omdat veel artsen nog niet van triggerpoints op de hoogte zijn.  Ze denken dat de behandeling van pijnklachten vaak wordt gekenmerkt door ineffectieve behandelingen en foutieve diagnosestellingen, waarbij kosten gemaakt worden, zowel voor de portemonnee als voor de kwaliteit van het leven, die hadden kunnen worden vermeden (1999: 12, 14, 36). In het Trigger Point Manual noemen ze vierentwintig voorbeelden van foutieve diagnosen, variërend van angina en appendicitis tot spanningshoofdpijn en de tennisarm, die artsen kunnen stellen wanneer zij niet weten dat de schuld kan liggen bij myofasciale triggerpoints (1999: 37).Travell en Simons hebben het idee dat als de pijn van myofasciale oorsprong is, de arts de diagnostische plank maar al te vaak misslaat en de klacht als verbeelding afdoet of als onbehandelbaar categoriseert. Te veel mensen lijden een leven vol reële pijn, die heel goed behandelbaar zou zijn, als hun arts of therapeut eenvoudig de tijd zou nemen om de benodigde kennis op te doen (einde citaat).

Het is volstrekt duidelijk dat het hier om een kwalijke zaak zou gaan.

Als we werkelijk op grote schaal verkeerd diagnosticeren zouden we patiënten veel onnodig leed bezorgen. Het sterkt de onderzoekers in het doel van hun missie, nl. de onbekendheid van triggerpoint-therapie te doorbreken, dit te bereiken door kennisvergroting onder behandelaars en zorgvragers. Nog even een blik op het volgende citaat:

Patiënten zijn gemakkelijk herkenbaar aan hun historie van spierpijnen en de aanwezigheid van myofasciale triggerpoints, hetgeen specifieke gebieden zijn van hyperirriteerbare plekken in een spier welke lokale en afgeleide pijnen veroorzaken door middel van druk of palpatie. Het gebrek aan kennis om myofasciale pijnpatronen te ontdekken, leidt vaak tot veelvuldig onderzoek, onnodige medicinale interventie en psychisch leed met serieuze daaraan verbonden kosten. (Meyer HP, 2002, Myofascial pain syndrome and its suggested role in the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome, www.pubmed.com ).

Het definitieve besluit over het thesisonderwerp is gevallen en onderzoekers dienen een ‘voorstel afstudeeropdracht’ in bij de opleidingscoördinator. De titel van de thesis luidt: “De prijs van onwetendheid”.

Het doel van deze thesis “De prijs van onwetendheid”, is meer bekendheid te geven aan het fenomeen van de myofasciale triggerpoints, zodat de medische wereld ze leert herkennen en onderscheiden van de aandoeningen die soortgelijke symptomen veroorzaken. Daarnaast is het doel ‘gewone mensen’ of ‘leken’ in staat te stellen zichzelf te bevrijden van klachten die door myofasciale triggerpoints zijn ontstaan. Er wordt ruime informatie gegeven over de geschiedenis van triggerpoints (TP’s), de wetenschap van  TP’s, fysiologie, afgeleide pijn, symptomen, oorzaken, myofasciaal onderzoek, behandelingsmogelijkheden en overeenkomende pijnpunten. Het doel van de enquête onder behandelaars is te onderzoeken of de stelling klopt dat huisartsen, fysiotherapeuten, sportmasseurs en bedrijfsartsen onvoldoende bekend zijn met triggerpoints en de bijbehorende pijnpatronen. Het doel van de enquête onder zorgvragers is te onderzoeken of zij onvoldoende kennis bezitten over hun eigen pijnklachten en/of onvoldoende kennis over mogelijkheden van zelftherapie. Onderzoekers houden vast aan hun streven tot kennisverbreding over triggerpoints onder behandelaars in de reguliere gezondheidszorg. Ook zijn zij bewust van hiaten in het kennisniveau van veel complementaire behandelaars. Daarnaast is het doel om de zorgvragers beter te informeren over systemen voor zelfbehandeling van hun myofasciale pijn. Uit de enquête is voldoende gebleken dat deze behoefte er is. Ook is vastgesteld dat de meeste zorgvragers niet op de hoogte zijn van nieuwe denkwijzen op het gebied van “afgeleide pijn”.

De enquêtes hebben ertoe geleid dat er instructiemappen zijn ontworpen, zowel voor behandelaars als voor zorgvragers. De bedoeling van de map voor behandelaars is dat een behandelaar op een vrij eenvoudige wijze pijnpatronen kan herkennen en uiteindelijk weet hoe en waar deze te behandelen. Het doel van de map voor zorgvragers is dat een zorgvrager zélf zijn pijnpatronen kan herkennen om er vervolgens zélf iets aan te doen. Wat hier een logisch gevolg van zou moeten zijn is dat de trajecten die de zorgvragers doorlopen, korter worden, waardoor minder onnodige (pijn-)klachten ontstaan met alle gevolgen van dien. Wat ook een methode zou zijn naast de instructiemappen, is het opzetten en verzorgen van triggerpointtherapie – ‘workshops’. Uit de enquêtes is gebleken dat er interesse bestaat om door middel van workshops kennis en vaardigheden op te doen op het gebied van triggerpoints.

De eerste conclusie is dan ook dat het gros van de geënquêteerde behandelaars, met uitzondering van fysiotherapeuten en acupuncturisten, de benodigde kennis over triggerpointtherapie, triggerpoints en hun afgeleide pijnpatronen ontberen. Doorverwijzing naar gespecialiseerde triggerpoint therapeuten is daarom in de huidige situatie niet aan de orde. Zij diagnosticeren daardoor regelmatig verkeerd als het gaat om myofasciale pijnproblematiek. Hun huidige beleid is over het algemeen protocollair van opzet. Zij hebben geen adequaat antwoord op het behandelen van triggerpoints. Wel zijn ze over het algemeen bereid deze kennis te vergaren.

De tweede conclusie is dat de zorgvragers nog geen actieve rol spelen in hun myofasciale pijnproces maar dat ze dit over het algemeen wel zouden willen.

De derde conclusie is dat de zorgvragers uit de enquête, net als werd gesuggereerd, een geschiedenis kennen van onnodige medische onderzoeken en behandelingen. Hun pijnproblematiek is nooit in verband gebracht met myofasciale triggerpoints, dit terwijl minimaal 47 tot 65% goed reageerde, na de vereiste behandeling van triggerpoints.

De vierde conclusie is dat triggerpointtherapie bij myofasciale pijnproblematiek een adequate behandeling is met veel mogelijkheden. Therapievormen als “dry needling”, stretch and spray, mili- en microstroomtherapie, fricties e.a. vormen perfecte behandelingsmogelijkheden.

Deze conclusies van onderzoekers leiden tot de volgende aanbevelingen:

Bij een vermoeden van myofasciale problematiek moet de behandelaar altijd een differentiaal diagnose stellen op triggerpoints. Hij moet hiervoor een gedegen kennis bezitten of besluiten om zorgvrager door te verwijzen naar een deskundige triggerpoint therapeut. Het opleidingsniveau ten aanzien van triggerpoints van alle behandelaars in de gezondheidszorg moet omhoog. Onderzoekers hebben in deze scriptie een instructiemap behandelaars uitgewerkt, welke behandelaars kunnen gebruiken bij hun behandelplan. Onderzoekers overwegen om een begin te maken met gerichte workshops voor behandelaars om hun de praktische en theoretische kant van triggerpointtherapie te doceren.

De zorgvragers moeten meer kennis krijgen over hun myofasciale pijnproblematiek. Zij moeten actief betrokken worden bij hun herstelproces en dienen daarvoor juiste oefenprogramma’s te krijgen. Indien opleiders of behandelaars deze oefenprogramma’s en behandeltechnieken goed monitoren, kan dit leiden tot een gunstig effect ten aanzien van hun pijnklachten en hun triggerpoints. Onderzoekers hebben ook voor deze groep zorgvragers instructiemappen geschreven op eigen niveau. Deze instructiemap kunnen zorgvragers gebruiken om, onder begeleiding, aan de slag te gaan met hun pijn. Ook hier zullen onderzoekers overwegen om de zorgvragers nog verder tegemoet te komen door het houden van workshops. Dit kan een algemene workshop zijn of een workshop met een thema.

Indien van de kant van behandelaars en zorgvragers de nodige bereidheid bestaat te investeren in kennis op het gebied van triggerpoints en afgeleide pijnpatronen zullen we fors afrekenen met “de prijs van onwetendheid”.

In het voorstel afstudeeropdracht van onderzoekers verwoordde zij de keuze van de titel “De prijs van onwetendheid”. Hierbij suggereerde onderzoekers dat in de reguliere gezondheidszorg een prijs wordt betaald voor het ontberen van kennis op het gebied van aanvullende complementaire methoden, zoals de triggerpointtherapie, waarvan de basis door de Amerikaanse artsen Dr. Travell en Dr. Simons gelegd is.

Ook gaven wij aan dat die prijs tevens door de zorgvragers werd betaald omdat zij in hun onwetendheid niet tijdig kunnen ingrijpen in hun eigen klachtenpatroon. Het vasthouden aan conservatieve methoden en het gebrek aan kennis door vooral artsen is voldoende gebleken uit de enquête aan behandelaars. Voor de meeste aandoeningen staan vast omlijnde protocollen. Hiervan wordt nauwelijks afgeweken. De fysiotherapeuten echter zijn wel redelijk op de hoogte maar lijken het beleid van de huisartsen vaak toch te volgen. Sommige fysiotherapeuten met een meer complementaire achtergrond lijken veel verder te gaan en passen de triggerpointtherapie veelvuldig toe. De sportmasseurs zijn ronduit niet op de hoogte.

Onze bewering dat de complementaire behandelaars veel beter op de hoogte zijn is maar deels waar. Het blijkt zeker op te gaan voor de acupuncturisten. Voor de andere complementaire behandelaars is het beeld toch gematigd. Zij overstijgen het kennisniveau van de huisarts maar weinig. Ook in complementaire hoek is er dus nog veel werk te verrichten. In de probleemstelling gingen we er vanuit dat huisartsen, fysiotherapeuten en sportmasseurs onvoldoende op de hoogte zijn van triggerpoints en bijbehorende pijnpatronen. Het gevolg hiervan is een foute diagnose bij het pijnpatroon van de zorgvrager. Onze visie lijkt dus te kloppen. Om dit laatste nog verder te maatstaven geven we hierbij het volgende citaat:

De belangrijkste zaak waar Travell en Simons op ingaan is de foutieve diagnose bij pijn. De pijn die door triggerpoints wordt veroorzaakt lijkt op de symptomen van een lange reeks gewone aandoeningen. Artsen die alle mogelijke oorzaken van een bepaalde klacht tegen elkaar afwegen, hebben zich zelden gerealiseerd dat er een myofasciale oorzaak kan zijn. De studie van triggerpoints heeft nooit deel uitgemaakt van de studie geneeskunde. Travell en Simons menen dat de meest voorkomende pijnen worden veroorzaakt door triggerpoints en dat gebrek aan kennis van dit concept onvermijdelijk een foutieve diagnose tot gevolg heeft, waardoor men uiteindelijk niet in staat is de klacht effectief te verhelpen (Travell & Simons 1999: 12-14).

De stelling dat de studie van triggerpoints geen deel uitmaakt van de huisartsenopleiding kunnen we terugvinden in de enquête onder behandelaars. De foute diagnostiek die daaruit volgt, blijkt ook uit deze enquête. Tijdstermijnen zouden radicaal verkort kunnen worden als men eerder tot juiste diagnosticering en behandeling komt. Een volgend citaat om dit te bevestigen is het volgende:

Myofasciale dysfuncties (MPS) is een van de slechtst begrepen, vaak ontkende problemen die een patiënt kan overkomen. Het myofasciale pijnsyndroom is een pijnlijke aandoening die gekarakteriseerd wordt door trigger points (TrPs),  hyperirriteerbare plekjes die “referred pain” tot gevolg hebben. Het myofasciale pijnsyndroom is een frustratie voor patiënt en arts. Helaas wordt het myofasciale pijnsyndroom vaak niet herkend, onjuist gediagnosticeerd en verkeerd behandeld. Dit lijdt weer tot onnodige pijn, onnodig lijden en onnodig functieverlies. Als het myofasciale pijnsyndroom goed behandeld wordt dan heeft het een goede prognose tot herstel. Naast de specifieke myofasciale therapie is het soms nodig om de levensstijl te veranderen en in ieder geval op de lange termijn de zaken wat beter te managen, zodat herhaling van myofasciale dysfunctie wordt voorkomen. Een multidisciplinaire samenwerking van professionals in de gezondheidszorg is essentieel om het myofasciale pijnsyndroom te herkennen en te behandelen. Het kennisniveau van de eerstelijns gezondheidszorg, ten aanzien van myofasciale pijn is aan het veranderen. Op deze manier is men straks beter in staat om myofasciale pijn eerder te identificeren en adequaat te behandelen.

(Auleciems N.L.,1995, Myofascial pain syndrom, a multidisciplinary approach Hastings Family Practice Clinic, Regina Medical Center, MN, USA., publicatie uit www.pubmed.com).

Het is duidelijk dat de eerstelijns gezondheidszorg in Nederland niet anders functioneert dan uit deze citaten blijkt. Men houdt zich liever vast aan de bekende conservatieve behandelmethoden. Jammer, want het zou een geweldige stap voorwaarts kunnen zijn als we triggerpointtherapie de ruimte zouden geven. Misschien zou het zelfs wel een brugfunctie kunnen vervullen tussen de Oosterse en Westerse geneeskunde, zoals blijkt uit het volgende citaat uit het “”Lokale mechanisme van acupunctuur”, door J.Chu (2002, Taipei)

Wetenschappelijke ontwikkeling van acupunctuur is voorgeschreven om te komen tot een beter beeld op de therapeutische efficiency en verdere verspreiding van de acupunctuur. Acupunctuur heeft centrale, lokale en placebo effecten. Er is maar weinig bekend over de lokale effecten van acupunctuur, specifiek ten aanzien van naaldpenetratie en/of beweging. Acupunctuurpunten, spier triggerpoints and motorische eindplaat zones zijn identiek. Daarom zit er voordeel bij het gebruik van acupunctuur in musculaire pijnreductie voor welke het steeds meer gebruikt wordt. Het is niet beperkt tot klassieke acupunctuurpunten op meridianen. Intramusculaire bewegingen van de naalden veroorzaakt inwendige activiteit, hetgeen opgenomen kan worden op een electromyograaf (EMG).(Publicatie uit www.pubmed.com).

Of het volgende:

De geclaimde 71% corresponderende triggerpoints met acupunctuurpunten (studie van Melzack, 1977) is conceptueel niet mogelijk. Verder, ook al zou men dit conceptueel probleem terzijde schuiven, dan nog heeft niet meer dan 40% van de onderzochte  acupunctuurpunten uit de studie van 1977 een correlatie met de behandeling van pijn, en nog waarschijnlijker is dat slechts 18%-19% correleert, in tegenstelling tot de 71% die geclaimd werd. Toch heeft deze studie een mogelijke gelijkheid gevonden tussen triggerpoints en een bepaald soort acupunctuurpunten, de ASHI punten, hetgeen een belangrijke vinding is. Onderzoekers en artsen die de conclusie van de studie in 1977 als correct beschouwen, zullen de impact van de huidige ontdekkingen moeten afwegen tegen de conclusies van die studie (S.Birch, 2003, Trigger point—acupuncture point correlations revisited, publicatie van www.pubmed.com).

Nu de afstudeeropdracht “De prijs van onwetendheid” bijna is afgerond, is het tijd voor een terugblik op deze scriptie. Vanuit de gehouden enquêtes is het overduidelijk dat de “prijs van onwetendheid” betaald wordt door een gebrek aan kennis op het gebied van myofasciale triggerpoints bij nagenoeg alle onderzochte behandelaars. Die prijs wordt door de gezondheidszorg zelf betaald door onnodige medische handelingen maar niet op de minste plaats door de zorgvrager zelf, door het persoonlijke leed wat hem ten deel valt.

Dit gebrek aan kennis is niet nieuw. Vele wetenschappelijke publicaties ( Graff-Radford 2004, Meyer HP 2002, Auleciems 1995, McClaflin 1994 ea.) wijzen op het gevaar van het niet juist diagnosticeren van myofasciale triggerpoints. Ook de grondleggers van de triggerpointtherapie Dr. J. Travell en Dr. D.G. Simons onderkennen deze problemen. Zij hebben met hun ervaring dezelfde gevaren in hun onderzoeken blootgelegd.Deze gevaren kunnen de onderzoekers alleen maar onderstrepen.

Van de zorgvragers mag op dit moment geen actieve rol worden verwacht als het gaat om het herkennen van triggerpoints en de afgeleide pijnen. Zij zijn hiervoor afhankelijk van goed opgeleide behandelaars. Mits behandelaars goed ondersteunen en monitoren, zal de zorgvrager heel goed kunnen werken aan een thuisprogramma voor zijn triggerpoints en afgeleide pijn (Hanten WP 2001).

Gea Werkman en Gerard Verswijver, Studenten HBO Analgesie Therapie aan Hogeschool Hanzesteden te Deventer

Hieronder een opsomming van mogelijke oorzaken van RSI

Het hier onder staande schema geeft de meest voorkomende aandoeningen met de desbetreffende symptomen, risico-factoren en risico-beroepen aan, deze zijn daarna uitgelegd in medische termen en in lekentaal.